一、事故基本情冴�span>

二�?/span>事故相关单位及设备概冴�span>

（一）事故相关单位概冴�span>

1、上海勋宪商贸有限公司（以下简�?/span>‛�/span>勋宪公司“�/span>）、�/span>

＇�/span>1）统一社会信用代号９�/span>91310120MA1HL3KN2E、�/span>

＇�/span>2）企业注册地址：上海市崇明区长兴镇潘园公路1800叶�/span>3号楼28328室（上海泰和经济发展区）、�/span>

＇�/span>3）企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)、�/span>

＇�/span>4）法定代表人：王建明、�/span>

＇�/span>5）涉及事故项目主要负责人：王建明、�/span>

＇�/span>6）经营范围：铁矿粉、焦炭、矿产品、金属材料、机械设备及配件、建筑材料、装潢材料、汽车配件、针纺织品、服装服饰、服装面料、日用百货、文具用品批发、零售，金属制品、五金制品加工（限分支机构经营）、批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、常州中发炼铁有限公司（以下简�?/span>‛�/span>中发公司“�/span>）、�/span>

＇�/span>1）统一社会信用代号９�/span>91320412752717370U、�/span>

＇�/span>2）企业注册地址：常州市武进区遥观镇印墅村、�/span>

＇�/span>3）企业类型：有限责任公司（法人独资）、�/span>

＇�/span>4）法定代表人：董才平、�/span>

＇�/span>5）经营范围：烧结矿、球团矿、高炉生铁、矿渣销售，铁水生产和销售，自营和代理各类商品及技术的进出口业务，国家限定企业经营或禁止进出口的商品及技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：发生事故的起重机械为门座式起重机，由常州市港口机械有限公司制造，型号GQ1615A1，出厂编叶�/span>201164，额定起重量16吨，使用地点为中发公号�/span>7号码头。涉及事故起重机已办理使用登记手续并经法定检验，注册代码40303204122013070003，检验有效期臲�/span>2019平�/span>12月，检验结论为合格、�/span>

2、作业人员概况：

鹿艳霞，女，籍贯：山东省宁阳县，身份证号９�/span>37092XXXXXXXX2128，中发公司起重机司机，事发时�?/span>7号码夳�/span>1号门座式起重机驾驶室内操作抓斗进行球团矿装卸作业，持有门座式起重机司机证（项目代叶�/span>Q6，有效期臲�/span>2022平�/span>5朇�/span>23日）、�/span>

三、事故发生过程及事故救援情况

2019平�/span>6朇�/span>26日晚20旵�/span>25分左右，中发公司起重机司机鹿艳霞在公号�/span>7号码头操佛�/span>1号门座式起重机从运输船上往岸边吊运球团矿的过程中，进入船舱内进行清舱作业的运输船负责人陈为兵被正在船舱中装卸的起重机抓斗撞伤。事故发生后，陈为兵的儿子陈明立即跑到船舱内查看情况并拨打了110电话。鹿艳霞发现异常情况后立即用对讲机向班长张俊汇报并进入船舱查看情况，中发公司相关人员随后赶赴现场开展救援活动。陈为兵被送至常州市第七人民医院救治，经抢救无效死亡、�/span>

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者陈为兵，男，汉族，65周岁，身份证号：32012XXXXXXXX010，籍贯：安徽宣城，系涉事运输船的负责人，事发时进入船舱内进行清舱作业、�/span>

（二）设备损坏情况：经调查该门座式起重机本体无损坏情况、�/span>

（三）直接经济损失情况：�?/span>97万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）、�/span>

五、事故原因及性质

（一）事故调查情冴�span>

事故调查组对事发现场进行了勘察，调取了事发现场附近的监控录像，对勋宪公司王建明、中发公司的鹿艳霞、张良、王玮等人做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对鹿艳霞、张俊、陈明等人所做的调查询问笔录、�/span>

事发地点为常州中发炼铁有限公号�/span>7号码头（常州经济开发区遥观镇芳庄桥南约100米处（�/span>1号门座式起重机附近的运输船（安徽繁昌县信达航运有限公司，皖蓼�?/span>6868号）船舱内，运输船内装运的货物是球团矿。涉及事故起重机械的注册单位为中天钢铁集团有限公司，型号GQ1615A1，出厂编叶�/span>201164，额定起重量丹�/span>16吨。根据中发公司与其母公司中天钢铁集团有限公司的相关制度、文件和协议＋�/span>7号码头以及码头区域的起重机械等相关设备设施和人员的管理全部由中发公司负责。根据中发公司与勋宪公司签署的协议以及〉�/span>2019年度常驻外协单位安全生产管理责任书》，勋宪公司负责向中发公司提供国产球团矿并将货物运至中发公司厂区码头，勋宪公司租赁中发公号�/span>7号码夳�/span>00�?/span>01�?/span>02号港吊（即门座式起重机）并借调港吊工（即门座式起重机司机），负责港吊等设备的日常保养、维修，按照中发公司的管理要求进行施工作业，在港吊作业区域内发生的相关事故和损失，由勋宪公司承担。中发公司负责对外包项目的安全生产实施管理和监督，进行资质审查、安全检查、隐患排查治理和绩效考核、�/span>

2019平�/span>6朇�/span>26日晚20旵�/span>25分左右，中发公司起重机司机鹿艳霞在公号�/span>7号码头操佛�/span>1号门座式起重机从运输船上往岸边进行装卸球团矿作业。运输船负责人陈为兵在未与起重机司机以及勋宪公司、中发公司相关人员沟通的情况下，独自进入船舱内进行清舱作业，当时其站在船舱内靠近门座式起重机的一侧，在清舱时被正在船舱中装卸的起重机抓斗撞伤，导致头部、胸部受伤。事发当时门座式起重机吊臂以及附近岸边有灯光照射，陈为兵和陈明事发前也通过手电筒查看过船舱内的情况，但船舱靠近门座式起重机的一侧光线较暗、存在盲区。事故发生后，陈明立即跑到船舱内查看情况，发现陈为兵脸部受伤、嘴角流血，安全帽散落在一旁，于是拨打亅�/span>110电话。鹿艳霞发现异常情况后用对讲机向班长张俊汇报并进入船舱查看情况，中发公司相关人员随后赶赴现场开展救援活动。陈为兵被送至常州市第七人民医院救治，经抢救无效死亡、�/span>

（二）事故原囟�/span>

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下９�/span>

1、直接原囟�/span>

＇�/span>1）运输船负责人陈为兵安全意识不足，在未与起重机司机以及相关人员沟通和示意的情况下，独自进入船舱内进行清舱作业，被正在船舱内作业的起重机抓斗撞伤后致死、�/span>

＇�/span>2）起重机司机鹿艳霞在装卸球团矿过程中，违反作业规程，在船舱内侧照明不足、视线不清且起重机作业半径范围内有人的情况下未停止作业、�/span>

2、间接原囟�/span>

＇�/span>1）勋宪公司主要负责人未能按照协议和责任书约定做好装卸作业现场的安全管理，对作业现场的安全检查和隐患排查工作开展不到位，未能督促现场相关人员有效执行操作规程等相关要求、�/span>

＇�/span>2）中发公司负责码头区域安全管理和检查工作的相关人员，对外包项目和单位的安全管理不到位，对作业现场的安全检查不到位、�/span>

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故、�/span>

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下９�/span>

（一）运输船负责人陈为兵安全意识不足，在未与起重机司机以及相关人员沟通和示意的情况下，独自进入船舱内进行清舱作业，违反中发公司码头安全管理的相关规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条等相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究、�/span>

（二）起重机司机鹿艳霞在装卸球团矿过程中，在船舱内侧照明不足、视线不清且起重机作业半径范围内有人的情况下未停止作业，违反中发公司（勋宪公司）《行车港吊操作规程（通用）》中＇�/span>‛�/span>港吊作业半径范围内不允许站人，发现应立即停止作业“�/span>）等相关规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。同时建议由特种设备安全监管部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条的规定予以行政处罚、�/span>

（三）勋宪公司主要负责人王建明，未能按照协议和责任书约定做好装卸作业现场的安全管理，对作业现场的安全检查和隐患排查工作开展不到位，未能督促现场相关人员有效执行操作规程等相关要求，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负次要责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚、�/span>

（四）勋宪公司安全生产主体责任未充分落实，未督促作业人员有效地执行相关安全管理制度和操作规程，对承揽项目作业现场的安全管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十一条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定给予行政处罚、�/span>

（五）中发公司对外包项目和单位的安全管理不到位，对作业现场的安全检查不到位，安全生产主体责任未充分落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监管部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚、�/span>

（六）中发公司安全员张良、班长张俊等人对外包项目以及外单位相关人员的安全监督管理不到位，对生产作业现场的安全检查和隐患排查不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定＋�span style="color:#333333;">对本起事故的发生负有责任，建议由中发公司按照公司相关规章制度予以严肃处理、�/span>

七、事故防范和整改措施建议

�?·26“�/span>起重机械伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生、�/span>

（一）勋宪公司应加强对承揽项目的安全检查和监督管理，严格督促作业人员执行相关安全管理制度和操作规程，切实履行法律法规规定和合同约定的安全生产责任和义务、�/span>

（二）中发公司应加强对外包项目、外包单位和相关人员的安全管理，加强对作业现场的安全检查，加强对相关人员的安全交底和教育培训，督促相关人员有效执行公司制定的各项规章制度、�/span>

（三）事故发生地相关监管部门应当根据监管职能，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生、�/span>

附件1

上海勋宪商贸有限公司‛�/span>6·26”起重机�?span>

伤害一般事故调查报告引�?span>

的法律、法规条斆�span>

一、《中华人民共和国安全生产法《�span>

第四杠�/span>生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产、�/span>

第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责９�/span>

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划：�/span>

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患：�/span>

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故、�/span>

第二十二杠�/span>生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施：�/span>

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议：�/span>

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为：�/span>

（七）督促落实本单位安全生产整改措施、�/span>

第三十八杠�/span>生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报、�/span>

第四十一杠�/span>生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施、�/span>

第四十三杠�/span>生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案、�/span>

第五十四杠�/span>从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品、�/span>

二、《中华人民共和国特种设备安全法《�span>

第七杠�/span>特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求、�/span>

第十三条特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责、�/span>

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训、�/span>

第十四条特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全、�/span>

第九十条发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款：�/span>

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款、�/span>

第九十一杠�/span>对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款：�/span>

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款：�/span>

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款、�/span>

第九十二杠�/span>违反本法规定，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故的，吊销相关人员的资格、�/span>

三、《特种设备安全监察条例《�span>

第三十九杠�/span>特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识、�/span>

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度、�/span>