一、工作目�

通过开展“回头看”工作，进一步聚焦重点线索、重点案件，举一反三，采取强有力措施，依法依规从严处罚，切实强化监管、堵塞漏洞，有效遏制欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度体系�

二、强化组织领�

此次“回头看”工作是国家四部委部署专项行动的深化和延续，各地要切实将思想和行动统一到国家的决策部署上来，进一步提高思想认识，切实做到思想统一、步调一致、行动迅速，确保政令畅通、落实有效。市级专门成立由市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市公安局、市食品药品监督管理局等四部门组成的“回头看”专项工作领导小组，领导小组由市人力资源社会保障局主要负责同志任组长，相关部门负责同志为副组长。领导小组办公室设在市人力资源社会保障局，具体负责“回头看”的组织协调和日常工作，办公室成员由市领导小组成员单位相关处室负责同志组成。各辖市、区市要相应成立专门的组织领导机构，真正做到领导重视，责任到位，工作落实。同时，根据“回头看”工作需要，从各部门抽调相关人员成立督查小组，负责开展督促检查工作�

三、“回头看”工作重�

（一）聚焦重点线索严查骗保行为。“回头看”一定要聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为，主要包括：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。各地要重新排查线索，发现问题，立案检查。要压实责任，对存在的问题，没有发现是失职，发现不处理是渎职。要查处一批大案要案，特别是针对有组织的团伙欺诈骗保行为要严厉打击�

（二）畅通举报投诉渠道。专项行动投诉举报电话在“回头看”期间要实行专人负责，广泛征求社会意见，及时收集各方线索，回应处理各类问题。要建立举报保密机制，确保举报人相关信息不泄露，切实保障举报人合法权益。要建立举报奖励制度�

（三）依法依规从严查处。“回头看”期间，发现的医保基金监管漏洞，要及时堵塞。经办机构要加强巡查稽核，完善医保协议管理，对欺诈骗保行为零容忍。违法违规案件一经查实，要依法依规从严、从重、从快处理。要综合运用协议处理与行政处罚手段，采取拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议，行政处罚等处理。要加强与卫计、公安、药监、审计、监察等部门密切配合，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理�

（四）加强医保基金监管机制建设。通过认真总结梳理，研究制定适合的工作机制，对医保监管的责任分工、风险防范、监督检查等相关内容进行规范，建立健全基金长效监管制度体系。创新监管方法，充分利用大数据分析、信息化等监控监测手段，不断提升监管能力。加快医保基金监管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全�

四、工作安�

（一）发挥投诉举报电话作用（�?019�?�?0日）。各统筹区人社部门设立的投诉举报电话，要通过微信公众号、网站、传统媒体等渠道进一步向社会公布，全面接受群众举报和监督。“回头看”期间，必须做到每个工作日、工作时段配备专人接听，认真记录投诉举报内容，并保护投诉举报人的个人信息�

（二）开展“回头看”督查工作（2018�?2�?0日前完成）。由市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员带队，通过统筹区之间互查的方式对辖市、区自查情况进行抽查和督查。查过程、查质量、查台账、查广度、查深度，确保专项行动不走形式，不走过场�

（三）加大“回头看”查处力度（2018�?2�?8日完成）。各统筹区要以群众和社会举报信息为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，同时要开展暗访，发现违法违规线索，精准锁定目标，立案查处一批违法违规行为�

（四）报送“回头看”报告（2018�?2�?0日完成）。市人社局将本所辖区域内的专项行动“回头看”情况形成书面报告，报省专项行动“回头看”领导小组办公室�

五、工作要�

（一）高度重视，精心准备。各统筹区人社部门主要负责同志为专项行动第一责任人，负总责、亲自抓，确保取得实效。在11月底前制定“回头看”具体工作方案，方案中要明确组织机构和领导，明确任务目标，明确工作责任，明确完成时限�

（二）广泛参与，形成声势。要充分利用各方力量，发动参保人员、社会各方、新闻媒体积极参与，举报问题线索，帮助查实查处。要加强宣传，对欺诈骗保行为形成强大的舆论攻势，形成“不敢骗、不能骗”的社会氛围�

（三）加强协调，形成合力。各级人社、卫计、公安、食药监等部门要加强沟通协调，建立定期会商制度，及时处理“回头看”期间需多部门联合处置的问题；人社行政处室、经办机构要密切配合协同，充分调动经办机构协议管理与行政部门监督管理两方面的积极性�

（四）加强督导，强化问责。市人力资源社会保障局要在开展好市本级专项行动工作的同时，指导和督导各统筹地区开展专项行动回头看工作，集中力量，聚焦重点，集中查实和处理一批欺诈骗保典型案件。要及时收集汇总线索与查实的典型案例，按规定上报省专项行动“回头看”领导小组办公室�

联系单位：常州市人力资源和社会保障局

联系人：陈晨

联系方式�?5682002

附件９�a href="/upfiles/admininfo/20181206/20181206204819_54874.doc" target="_blank">常州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作“回头看”投诉举报电诜�/a>