序号	类别	病种名称及治疗方�		适用 险种	认定时限	指导限额
1	一	恶性肿�	放疗	职工医保、居民医�	1�	—�
2			化疗
3			介入治疗
4			生物靶向药物治疗
5			内分泌治�
6	�	慢性肾功能衰竭	血液透析		—�	—�
7			腹膜透析
8			非透析治疗		1�
9	�	严重精神障碍	精神分裂�		—�	—�
10			分裂情感性障�
11			偏执型精神病
12			双相情感障碍
13			癫痫所致精神障�
14			精神发育迟滞伴发精神障碍
15			其他严重精神障碍类疾�		1�	—�
16	�	血友病			—�	6万元/�
17	�	器官移植术后抗排异治�			—�	术后第一�?0万元/年、第二年及以�?万元/�
18	�	再生障碍性贫血			—�	1.5万元/�
19	�	系统性红斑狼�			—�	2.5万元/�
20	�	肺结�			1�	1.5万元/�
21	�	儿童Ⅰ型糖尿�		居民医保	—�	1万元/�
22	�	儿童孤独�			1�	1万元/�
23	十一	儿童生长激素缺乏症			2年（已达停药指征的，即时终止�	2万元/� （最低维持使用量可追加至2.5万元/年）

附件2

基本医疗保险门诊特殊病种认定标准

一、恶性肿�

（一）认定标�

具备以下条件之一，并接受放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗的患者：

1. 骨髓片检查、手术所得肿瘤组织及各种活检组织切片的病理组织学检查为恶性；

2. 各种活组织穿刺涂片、周围血片及各种分泌物脱落细胞的病理细胞学检查为恶性；

3. 根据症状、体征、病程发展规律和特异性高的生化、免疫学检查等，排除其他疾病的可能性后诊断为恶性，但具备以下条件中的一条�

�?）有B超、X光、CT、MRI、血管造影、放射性核素显像等影像学资料，并经有关肿瘤专家确认为恶性肿瘤；

�?）某些特异性抗原持续阳性，如前列腺特异性抗原（PSA）阳性，并经有关专家确诊为前列腺癌症者。�

（二）认定材�

1. 作为该疾病主要诊断依据的检查、检验报告、病理报告以及包含明确疾病诊断的出院记录�

2. 放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗方案�

（三）认定医�

开设肿瘤专科的二级（收费等级）以上定点医疗机构�

二、慢性肾功能衰竭

（一）认定标�

同时具备以下条件�

1. 各种原因引起的肾脏结构或功能异常�?个月，包括出现肾脏损伤标志白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常或影像学检查异常）或有肾移植病史，伴肾小球滤过�?GFR)下降（GFR公式采用CKD-EPI计算）；

2. 慢性肾脏病CKD-4期、CKD-5期�

（二）认定材�

作为该疾病主要诊断依据的检查、检验报告及包含明确疾病诊断的病历记录�

（三）认定医�

慢性肾功能衰竭三种治疗方式可在具有肾内科、血液净化中心的二级（收费等级）以上定点医疗机构认定。慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗的定点治疗医院可扩展至我市紧密型医联体中符合卫生健康行政部门技术管理要求并备案、且与医联体中的上级医疗机构有肾内科、血液净化中心学科合作项目的一级定点医疗机构�

三、严重精神障�

（一）认定标�

精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍须具有精神专科就诊史并经专科医师确诊�

其他严重精神障碍类疾病须具有一年以上精神病史（含一次住院治疗病史），且需长期服药控制病情，并经专科医师确诊为以下精神疾病中的一种：抑郁发作、躁狂发作、严重的焦虑障碍（严重影响职业功能）、严重的强迫障碍（严重影响职业功能）、创伤后应激障碍�

（二）认定材�

1. 作为该疾病主要诊断依据的检查、检验报告以及包含明确疾病诊断的病历记录�

2. 精神专科就诊病历、住院病历�

（三）认定医�

1. 精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍认定医院为常州市德安医院、中国人民解放军联勤保障部队�?04医院（常州院区）、溧阳市南渡镇中心卫生院、金坛区第二人民医院、武进第三人民医院。定点治疗医院可扩展至经卫生健康部门确认的精神专科定点医疗机构�

2. 其他严重精神障碍类疾病认定医院为常州市德安医院、中国人民解放军联勤保障部队�?04医院（常州院区）。定点治疗医院可扩展至经卫生健康部门确认的精神专科定点医疗机构�

四、血友病

（一）认定标�

1.血友病A

符合血友病临床表现，同时具备以下条件：

�?）APTT延长；（2）F�?C水平明显低下；（3）vWF:Ag正常�

2.血友病B

符合血友病临床表现，且3FIX抗原及活性减低或缺乏�

（二）认定材�

作为该疾病主要诊断依据的检查、检验报告及包含明确疾病诊断的病历记录�

（三）认定医�

开设血液专科的三级（医疗机构等级）定点医疗机构�

五、器官移植术后抗排异治疗

（一）认定标�

有器官移植手术史，且术后需抗排异治疗�

（二）认定材�

1. 作为该疾病主要诊断依据的检查、检验报告及包含明确疾病诊断的病历记录�

2. 器官移植手术当次的出院记录�

3. 抗排异治疗方案�

（三）认定医�

具备器官移植术后抗排异治疗技术条件的三级（医疗机构等级）定点医疗机构�

六、再生障碍性贫血

（一）认定标�

同时具备以下条件�

1. 全血细胞减少，网织红细胞百分�?lt;0.01，淋巴细胞比例增髗�

2. 一般无肝、脾�?

3. 骨髓多部位增生减低（〈正�?0%〉或重度减低<�?5%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；

4. 除外引起全血细胞减少的其他疾病�

（二）认定材�

作为该疾病主要诊断依据骨髓穿刺或活检报告以及包含明确疾病诊断的病历记录�

（三）认定医�

开设血液科的三级（医疗机构等级）定点医疗机构�

七、系统性红斑狼�

（一）认定标�

符合1997年ACR标准�?019年EULAR/ACR标准�

1. 1997年ACR标准

具备以下条件中的四条�

�?）蝶形红斑：遍及颊部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位；

�?）盘状红斑：隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕；

�?）光过敏：日光照射引起皮肤过敏；

�?）口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡；

�?）关节炎：非侵蚀性关节炎，累�?个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液；

�?）浆膜炎：胸膜炎（胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液）或心包炎（心电图异常、心包摩擦音或心包渗液）�

�?）肾脏病变：蛋白�?gt;0.5g/天或>+++；细胞管型可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型；

�?）神经系统异常：抽搐（非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致）；精神病（非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致）�

�?）血液学异常：溶血性贫血伴网织细胞增多；或白细胞减少<4000/μl，至�?次；或淋巴细胞减�?lt;15000/μl，至�?次；或血小板减少<100�?00/μl（除外药物影响）�

�?0）免疫学异常：LE细胞阳性；或抗dsDNA抗体阳性；或抗Sm抗体阳性；或梅毒血清试验假阳性；

�?1）抗核抗体：免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药物诱导“狼疮综合症”�

2. 2019年EULAR/ACR标准

达到准入标准（ANAs滴度�?:80），HEp-2细胞或等效检测至少一次阳性。同时具备以下附加标准：

�?）如果有更倾向于系统性红斑狼疮（SLE）以外的解释，则不能作为一条标准；

�?）标准发生至少一次；

�?）如果满足至少一项临床标准，同时积分�?0分，即可归类为系统性红斑狼疮（SLE）；

�?）各项标准不必同时发生；

�?）在各评分领域中，权重最高的一项才计入总分�

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