为了贯彻落实国家、省局相关精神，依法管好用好医保基金，更加有力地保障医保基金安全，维护群众医疗保障合法权益。市医疗保障部门结合定点医疗机构专项治理工作，定期向社会通报在监督管理中发现的典型案例。

案例一：以他人医保医师编码违规上传处方和无诊疗登记台账行为

常州天宁同泰爱心护理院存在院内中医师以他人医保医师编码上传中药处方及牙科诊室未进行就诊登记、义齿加工单未留存备查等违规行为。按照定点医疗机构医保服务协议规定，市医保中心对以上违规行为予以拒付违规费用32832.61元，另处以违约金59838.6元，责令限期整改。

案例二：定点医疗机构违规使用限定支付范围药品骗取医保基金

2020年9月，溧阳市医保局在处理投诉举报线索中发现溧阳市天目湖镇卫生院存在违规使用限定支付范围药品“醒脑静注射液”情况，该药品限定支付范围为“限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者药品库”。溧阳市医保部门按照定点医疗机构医保服务协议规定，追回违规使用的医保基金11815.42元，并约谈机构负责人，责令限期整改。

案例三：定点医疗机构未准确上传病人类别骗取医保基金

溧阳市东方医院存在将住院“普通病人”上传为“急危重症病人”的现象，导致居民医保“按床日付费”支付方式多支付居民医保基金1533元，溧阳市医保部门按照定点医疗机构医保服务协议书相关规定，追回违规使用的医保基金1533元，并约谈机构负责人，责令限期整改。

案例四：定点医疗机构过度医疗骗取医保基金

溧阳市马垫卫生院在收治住院病人时存在出院带药超量和部分收费不合规等情况，溧阳市医保部门按照定点医疗机构医保服务协议规定，追回违规使用的医保基金658.58元，另处以违约金5000元，并约谈机构负责人，责令限期整改。

案例五：定点医疗机构过度医疗骗取医保基金

溧阳圣蓝医院在收治住院病人的过程中，在对病人进行静脉使用抗生素的同时使用三种口服抗生素，存在过度医疗以骗取医保基金支出的行为。溧阳市医保部门按照定点医疗机构医保服务协议规定，追回违规使用的医保基金108.4元，处以违约金2000元，并约谈机构负责人，责令限期整改。

案例六：定点医疗机构违规收取诊疗项目骗取医保基金支出

溧阳市人民医院违规收取诊疗项目费用。一是住院病人同时收取“动态血压监测”和“心电监测”；二是医院存在腹腔镜手术同时收取人工气腹术。溧阳市医保部门按照定点医疗机构医保服务协议规定，追回医疗机构违规使用的医保基金102369.62元，另处以违约金30000元，并约谈机构负责人，责令限期整改。

案例七：定点药店上传医保编码错误导致医保统筹基金支出

市医保中心工作人员在日常审核数据时发现常州市翠竹大药房连锁有限公司天目店等4家、常州万仁大药房有限公司和平路店等4家、恒泰人民（江苏）大药房连锁有限公司常州兰陵店等9家、常州市人寿天医药连锁有限公司医药商场均存在中草药医保编码上传错误导致医保统筹基金支出的违规情况。按照定点零售药店医保服务协议规定，市医保中心对存在此类问题的18家慢病药店拒付违规费用54.36万元，另处以违约金13.95万元，责令限期整改。

案例八：定点零售药店套刷药品骗取医保基金

武进区前黄吴卫药店智能审核视频监控系统未安装到位，存在以药换药违规刷卡、骗取医保基金支出的情形。武进区医保部门按照定点零售药店医保服务协议规定，中止服务协议3个月，拒付违规费用1161元，并处以1倍支付违约金1161元，合计2322元。责令限期整改，并按规定安装视频监控系统。

案例九：定点零售药店违规促销骗取医保基金

恒泰人民（江苏）大药房连锁有限公司常州前黄店开展消费满99元送50元现金券活动，此活动针对全店销售物品，含医保支付药品。武进区医保部门按照定点零售药店医保服务协议规定，处罚违约金2000元，并约谈机构负责人，责令限期整改。

案例十：定点零售药店代刷医保卡骗取医保基金

常州市武进区横山桥康瑞药店为另一家无医保资质康瑞药店代刷医保卡，经医保部门核实，两店药品无进销存，混乱进货。武进区医保部门按照定点零售药店医保服务协议规定，中止横山桥康瑞药店服务协议3个月，并约谈机构负责人，责令限期整改。

案例十一：定点零售药店套刷药品骗取医保基金

常州市丰林大药房销售生活用品，刷卡上传数据与实际销售品种不符，存在以药换药、以药换保健食品等违规现象。武进区医保部门按照定点零售药店医保服务协议规定，销售生活用品，追回违规费用614.7元，并处以违约金5000元罚款；刷卡上传数据与实际销售品种不符，追回违规费用5229.17元，并处2倍违约金10458.34元罚款，合计处罚21302.21元，并约谈机构负责人，责令限期整改。

案例十二：定点零售药店销售生活用品骗取医保基金

常州爱心医药有限公司金水路店销售各类违规物品，武进区医保部门按照定点零售药店医保服务协议规定，追回违规费用2380元，并处2倍违约金4760元罚款，合计处罚7140元，并约谈机构负责人，责令限期整改。

以上12起典型案例，共涉及6家定点医疗机构和23家定点零售药店，分别存在以他人医保医师编码违规上传处方、无诊疗登记台账、违规使用限定支付范围药品、过度医疗、套刷药品、代刷医保卡、销售生活用品等骗取医保基金情况。全市各地区医保部门、各定点医药机构要压实主体责任，加强医保政策的学习培训，规范医疗服务行为和价格收费行为，减少违法违规使用医保基金情况，加强基金监管源头治理，确保医保基金安全。

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