能力等级

等级名称

能力评估分�

一�

自理

0�?�

二级

半失�

6�?0�

三级

失能

�?1�

一、基本情�

单位�?nbsp; �?nbsp; 街道（镇�?nbsp; 社区（村�

姓名

身份

证号

老年优待

证号

固话

手机

文化

程度

户籍

地址

居住

地址

常住

时间

�?年以�

�?-3�

�?年以�

联系�

对象

姓名

与老人关系

联系方式

住址

联系�?

（直系亲属）

联系�?

联系�?

二、社会生活环境参�

原职�

□公务员 □教� □军� □事业职� □企业职� □农� □商� □无固定职业

人员类别

□离� □退� □低保户 □低保边缘户 □城市三� □农村五� □其�

特殊对象

□介助、介护低保老年� □当地无子女照顾年满60周岁市以上劳� □年�?0周岁归国华侨

□孤老、独居及属于介助和介护对象的离休老干� �?0岁以上高龄老年�

收入来源

□机关事业单位离休金 □机关事业单位退休金 □养老金 □特困人员保障金

□城乡居民养老保� □低保金 □拆迁补助（ �?月）

□失地农民补� □其�

子女状况

□有子女 □无子女

医疗类别

□公� □职工医� □居民医� □新农合 □自�

居住状况

□独�

□空�

住房性质

□有产权

□无产权

居室

□一�?nbsp; □二�

□三�?nbsp; □其�

居住条件

楼层电梯�

□有 □无

居住楼层（楼层无电梯的）�

□一�?nbsp;□二�?nbsp;□三层以�

室内厕所

□有 ￡无

室内洗浴设备

￡有 □无

原照料情�

□自我照� □配偶照� □子女照� □自购家政服� □送餐服务 □互助门� □其�

服务需�

□家务料� □代购物� □康复保� □紧急呼� □心理关� □法律援� □文化娱�

□助� □送餐 □陪� □陪� □陪外出 □陪旅游 □日� □入住老年人福利机构；

其他�

身体状况

□身体健�

重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病�

□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术□冠状动脉旁路手�

□慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎□危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血

□系统性红斑狼疮□慢性再生障碍性贫血□血友病□重症精神病�

慢性病：□高血� □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他�

心理状况

□正� □偶尔有孤独� □经常觉得很孤独

社会活动情况

□经常□偶尔□从�

社会活动类型：□文艺类□教育类□健身�

□慈善类□经济类□宗教类 □其�

三、日常生活活�

项目

描述

正常

轻丧�

中丧�

完全丧失

吃饭

能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤

穿衣

完成取衣、穿衣、系带、扣扣子�

上下�

能完成洗脚、洗脸、上下床等步�

如厕

如厕、便后能自理及整理衣�

室内走动

外出、上下楼正常

洗澡

能完成洗澡的全部过程

控制大小�

能控制大小便

四、认知能�

项目

描述

正常

轻丧�

中丧�

完全丧失

近期记忆

能回想近期发生的事情

程序记忆

完成洗衣、做饭、做菜等

定向记忆

外出、回家不迷路

判断能力

对日常事物的判断不违背常�

五、情绪行�

项目

描述

正常

轻丧�

中丧�

完全丧失

情绪

与人和睦相处，不偏激

行为

动作行为表现是否异常

沟�

在交流中能否互相理解

六、视、听�

项目

描述

正常

轻丧�

中丧�

完全丧失

视觉

能正常看电视、读报等

听觉

能正常接听电话、交�

本人（或家属）签字： 评估员： 社区�?nbsp; 评估机构�?nbsp; �

日期�

程度等级

评估事项

正常

轻丧�

中丧�

完全丧失

(1)吃饭

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤�

独立完成�

需帮助摆放餐具或药品，能自己进食或服药�

需要协助给药，如切碎、搅拌食物或药物等�

完全需要帮助或经鼻饲进食或给药�

(2)穿衣

取衣、穿衣、扣扣、系带�

独立完成�

�

需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣�

完全需要帮助�

(3)如厕

如厕，便后能自理及整理衣裤�

无需帮助或能介助辅助具进出厕所�

基本上能如厕或使用便器�

在提示和协助下尚能如厕或使用便器�

不能自行进出厕所完成排泄过程

�?）控制大小便

-

能完全控制�

-

偶尔大小便失禁�

排尿、排便失禁或用导尿管�

(5)室内走动

站立、卧床、行走、上下楼梯等�

自如

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、卧床、行走、上下楼梯等�

借助较大的外力才能完成站立、卧床、行走，不能上下楼梯�

卧床不起，移动完全需要帮助�

(6)洗澡

洗漱、擦浴、盆浴、淋�

独立完成�

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助�

在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助�

完全需要帮助�

程度等级

评估事项

正常

轻丧�

中丧�

完全丧失

近期记忆

回想近期发生的事情�

对近期发生的事情记忆清晰�

对近期发生的事情记忆模糊�

对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分�

经提示也不能记起近期发生的事情�

程序记忆

完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等�

正确完成�

�

在提示下能正确完成�

经提示也不能正确完成�

定向能力

现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力�

定向�

正常�

�

在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等�

经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等�

判断能力

对日常生活的内容、时间、谁处理等作出判断�

能正确作出判断�

�

在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决�

判断错误�

情绪

对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解�

情绪稳定�

情绪欠稳定，但尚能被人理解；

无诱因，情绪变化较大�

喜怒无常或毫无反应�

行为

动作行为表现有否异常�

行为正常�

偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护�

经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护�

经常有异常行为，严重影响正常生活，完全需要监护�

沟這�span style="text-indent:2em;">能力

在交流中能否互相理解�

理解准确，表达清晰�

�

需提示才能听懂、简单表达�

交流困难，不能表达和理解�

视力

有否视力障碍，能否安全照顾自己�

在正常环境下能安全照顾自己�

�

低视力（矫正后），生活需要照顾�

由于视力障碍，功能完全丧失，无法适应生活环境而安全照顾自己�