序号

支付

类别

药品名称

剁�span>垊�span>

夆�span>�?span>

个人自付

比例

1

乘�/span>

胶体果胶铊�/span>

颗粒剁�/span>

10%

2

乘�/span>

二甲硅油

口服液体剁�/span>

限胃肠镜检查和

腹部影像学检�?/span>

10%

3

乘�/span>

西甲硅油

口服液体剁�/span>

限胃肠镜检查和

部影像学检�?/span>

10%

4

乘�/span>

水飞蓟素

口服常释剂型

限中毒性肝脏损宲�/span>

10%

5

乘�/span>

双歧杆菌四联活菌

口服常释剂型

▱�/span>

10%

6

乘�/span>

二甲双胍Ⅰ�/span>

缓释控释剂型

10%

7

乘�/span>

西格列汀二甲双胍⅟�/span>

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

8

乘�/span>

吡格列酮二甲双胍

口服常释剂型

10%

9

乘�/span>

瑞格列奈二甲双胍⅟�/span>

瑞格列奈二甲双胍Ⅰ�/span>

口服常释剂型

10%

10

乘�/span>

利格列汀二甲双胍⅟�/span>

利格列汀二甲双胍Ⅰ�/span>

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

11

乘�/span>

阿法骨化醆�/span>

口服液体剁�/span>

限新生儿低钙血痆�/span>

10%

12

乘�/span>

枸橼酸钾

口服液体剁�/span>

10%

13

乘�/span>

维生紟�/span>K4

口服常释剂型

10%

14

乘�/span>

艾曲泊帕乙醇胹�/span>

口服常释剂型

限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板减少痆�/span>

30%

15

乘�/span>

右旋糖酐�?/span>

口服液体剁�/span>

限儿童缺铁性贫血

10%

16

乘�/span>

生理氯化钟�/span>

冲洗剁�/span>

10%

17

乘�/span>

生理氯化钟�/span>

溶液剁�/span>

10%

18

乘�/span>

硝酸甘油

吸入剁�/span>

10%

19

乘�/span>

银杏叶提取物

口服液体剁�/span>

▱�/span>

10%

20

乘�/span>

复方罗布麺�/span>

口服常释剂型

10%

21

乘�/span>

吲达帕胺Ⅰ�/span>

缓释控释剂型

10%

22

乘�/span>

培哚普利吲达帕胺

口服常释剂型

10%

23

乘�/span>

培哚普利氨氯地平⅟�/span>

培哚普利氨氯地平Ⅰ�/span>

培哚普利氨氯地平Ⅱ�/span>

口服常释剂型

10%

24

乘�/span>

奥美沙坦酯氨氯地干�/span>

口服常释剂型

限对其它血管紧张素Ⅰ�/span>拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患耄�/span>

10%

25

乘�/span>

替米沙坦氨氯地平

口服常释剂型

限对其它血管紧张素Ⅰ�/span>拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患耄�/span>

10%

26

乘�/span>

坎地氢噻

口服常释剂型

10%

27

乘�/span>

重组牛碱性成纤维

细胞生长因子

凝胶剁�/span>

陏�/span>Ⅰ�/span>度烧伣�/span>

30%

28

乘�/span>

重组人碱性成纤维

细胞生长因子

凝胶剁�/span>

陏�/span>Ⅰ�/span>度烧伣�/span>

30%

29

乘�/span>

卡泊三醇倍他米松

软膏剁�/span>

10%

30

乘�/span>

卡泊三醇倍他米松

凝胶剁�/span>

10%

31

乘�/span>

他扎罗汀

软膏剁�/span>

10%

32

乘�/span>

他扎罗汀

凝胶剁�/span>

10%

33

乘�/span>

他卡西醇

软膏剁�/span>

10%

34

乘�/span>

他扎罗汀倍他米松

软膏剁�/span>

10%

35

乘�/span>

糠酸莫米杽�/span>

凝胶剁�/span>

10%

36

乘�/span>

硝呋太尔-制霉菌素

栓剂

10%

37

乘�/span>

氯喹那多普罗雌烯

阴道牆�/span>

10%

38

乘�/span>

阿托西班

注射剁�/span>

限妊娟�/span>24周到33周，且有明确早产指征者的二线用药

30%

39

乘�/span>

地诺孕素

口服常释剂型

10%

40

乘�/span>

雋�span>二醇/雌二醇地屈孕�?/span>

口服常释剂型

10%

41

乘�/span>

左卡尼汀

口服液体剁�/span>

限原发性肉碰�/span>

缺乏症患耄�/span>

10%

42

乘�/span>

法罗培南

颗粒剁�/span>

限重症感染的儿童

住院患耄�/span>

10%

43

乘�/span>

磷霉素氨丁三醆�/span>

颗粒剁�/span>

10%

44

乘�/span>

洛匹那韦利托那韦

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染

10%

45

乘�/span>

米托蒽醌氯化钟�/span>

注射剁�/span>

10%

46

乘�/span>

抗人T细胞猪免疫球蛋白

注射剁�/span>

限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血；原发性血小板减少性紫癛�/span>

30%

47

乘�/span>

戈利木单抖�/span>

注射剁�/span>

限诊断明确的类风湿关节炎经传绞�/span>DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低亍�/span>50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎（�/span>NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低亍�/span>50%者；并需风湿病专科医师处斸�/span>

30%

48

乘�/span>

托珠单抗

注射剁�/span>

限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；限诊断明确的类风湿关节炎经传绞�/span>DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低亍�/span>50%耄�/span>

30%

49

乘�/span>

双氯芬酸Ⅰ�/span>

栓剂

10%

50

乘�/span>

双氯芬酸

肠溶缓释胶囊

10%

51

乘�/span>

胆维�?/span>

口服常释剂型

10%

52

乘�/span>

丙戊酸钠⅟�/span>

缓释控释剂型

10%

53

乘�/span>

丙戊酸镁

口服常释剂型

10%

54

乘�/span>

拉考沙胹�/span>

口服常释剂型

10%

55

乘�/span>

唑尼沙胺

口服常释剂型

10%

56

乘�/span>

复方卡比多巴

口服常释剂型

10%

57

乘�/span>

雷沙吉兰

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

58

乘�/span>

恩他卡朋双多巳�/span>

恩他卡朋双多巳�span>Ⅰ�/span>

恩他卡朋双多巳�span>Ⅱ�/span>

恩他卡朋双多巳�span>Ⅲ�/span>

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

59

乘�/span>

利斯的明

贴剂

限明确诊断的

阿尔茨海默病

10%

60

乘�/span>

纳曲�?/span>

口服常释剂型

10%

61

乘�/span>

胞磷胆碱

（胞二磷胆碱（�/span>

注射剁�/span>

限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超迆�/span>14�?/span>

30%

62

乘�/span>

色甘萘甲那敏

鼻用喷雾剁�/span>

10%

63

乘�/span>

加替沙星

眼用凝胶剁�/span>

限二线用�?/span>

30%

64

乘�/span>

莫西沙星

滴眼剁�/span>

限二线用�?/span>

30%

65

乘�/span>

地塞米松

植入剁�/span>

10%

66

乘�/span>

奥布卡因

滴眼剁�/span>

10%

67

乘�/span>

肠内营养剂（SP（�/span>

口服混悬剁�/span>

限重症患耄�/span>

30%

68

乘�/span>

肠内营养剂（TP（�/span>

口服粉剂

限重症患耄�/span>

30%

69

乘�/span>

肠内营养剂（TP（�/span>

口服混悬剁�/span>

限重症患耄�/span>

30%

70

乘�/span>

肠内营养剂（TP（�/span>

口服乳剂

限重症患耄�/span>

30%

71

乘�/span>

肠内营养剂（TPF（�/span>

口服混悬剁�/span>

限重症患耄�/span>

30%

72

乘�/span>

肠内营养剂（TPF（�/span>

乳剂

限重症患耄�/span>

30%

73

乘�/span>

肠内营养剂（TPF-D（�/span>

口服混悬剁�/span>

限糖尿病患耄�/span>

30%

74

乘�/span>

肠内营养剂（TPF-D（�/span>

乳剂

限糖尿病患耄�/span>

30%

75

乘�/span>

肠内营养剂（TPF-DM（�/span>

口服混悬剁�/span>

限糖尿病患耄�/span>

30%

76

乘�/span>

肠内营养剂（TPF-FOS（�/span>

口服混悬剁�/span>

限重症患耄�/span>

30%

77

乘�/span>

肠内营养剂（TPF-T（�/span>

乳剂

限肿瘤患耄�/span>

30%

78

乘�/span>

肠内营养剂（TP-HE（�/span>

乳剂

限重症患耄�/span>

30%

79

乘�/span>

肠内营养剂（TP-MCT（�/span>

口服混悬剁�/span>

限重症患耄�/span>

30%

80

乘�/span>

肠内营养剂（TPSPA（�/span>

口服混悬剁�/span>

限重症患耄�/span>

30%

81

乘�/span>

肠内营养剁�/span>Ⅰ�/span>＇�/span>TP（�/span>

口服混悬剁�/span>

限呼吸系绞�/span>

疾病患耄�/span>

30%

82

乘�/span>

肠内营养粉（AA（�/span>

口服粉剂

限重症患耄�/span>

30%

83

乘�/span>

短肽型肠内营养剂

口服粉剂

限重症患耄�/span>

30%

84

乘�/span>

整蛋白型肠内营养剁�/span>

口服粉剂

限重症患耄�/span>

30%

85

乘�/span>

肠内营养粉（AA-PA（�/span>

口服粉剂

限经营养风险筛查，明确具有营养风险的1岁以下住院患儾�/span>

30%

86

乘�/span>

地衣芽孢杆菌活菌

口服常释剂型

10%

87

乘�/span>

氨溴紡�/span>

口服液体剁�/span>

10%

序号

支付类别

药品名称

夆�/span>�?/span>

个人自付

比例

1

乘�/span>

小儿感冒颗粒

10%

2

乘�/span>

小儿感冒退热糖浅�/span>

10%

3

乘�/span>

小儿退热合剂（口服液）

10%

4

乘�/span>

小儿保安丷�/span>

10%

5

乘�/span>

山蜡梅叶颗粒

10%

6

乘�/span>

小儿双解止泻颗粒

10%

7

乘�/span>

三仁合剂

10%

8

乘�/span>

小儿暑感宁糖浅�/span>

10%

9

乘�/span>

养阴通秘胶囊

10%

10

乘�/span>

益气通便颗粒

10%

11

乘�/span>

黄栀花口服液

▱�/span>

10%

12

乘�/span>

胆木浸膏糖浆

▱�/span>

10%

13

乘�/span>

四季抗病毒合剁�/span>

10%

14

乘�/span>

蛇伤解毒牆�/span>

10%

15

乘�/span>

重楼解毒酉�/span>

10%

16

乘�/span>

儿童清肺口服涱�/span>

10%

17

乘�/span>

健肝乐颗粑�/span>

10%

18

乘�/span>

猪苓多糖胶囊

10%

19

乘�/span>

茵陈退黄胶囉�/span>

10%

20

乘�/span>

肠炎宁片

10%

21

乘�/span>

虎地肠溶胶囊

10%

22

乘�/span>

连番止泻胶囊

10%

23

乘�/span>

香连止泻牆�/span>

10%

24

乘�/span>

抱龙丷�/span>

10%

25

乘�/span>

清热定惊敢�/span>

10%

26

乘�/span>

济生橘核丷�/span>

10%

27

乘�/span>

标准桃金娘油肠溶胶囊

▱�/span>

10%

28

乘�/span>

小儿咳喘颗粒

10%

29

乘�/span>

小儿宣肺止咳颗粒

10%

30

乘�/span>

小儿咳嗽宁糖浅�/span>

10%

31

乘�/span>

小儿清热宣肺贴膏

限急性支气管炍�/span>

患儿

10%

32

乘�/span>

麻杏宣肺颗粒

10%

33

乘�/span>

小儿麻甘颗粒

10%

34

乘�/span>

丹龙口服涱�/span>

10%

35

乘�/span>

肉蔻四神丷�/span>

10%

36

乘�/span>

小儿广朴止泻口服涱�/span>

10%

37

乘�/span>

潞党参口服液

限儿�?/span>

10%

38

乘�/span>

醒脾胶囊

▱�/span>

10%

39

乘�/span>

养胃舒片

▱�/span>

10%

40

乘�/span>

半夏和胃颗粒

10%

41

乘�/span>

小儿腹泻�?/span>

10%

42

乘�/span>

小儿厌食颗粒

▱�/span>

10%

43

乘�/span>

青蒿鳖甲牆�/span>

10%

44

乘�/span>

津力达口服液

10%

45

乘�/span>

参芪消渴颗粒

▱�/span>

10%

46

乘�/span>

麦芪降糖丷�/span>

▱�/span>

10%

47

乘�/span>

生脉饮口服液

▱�/span>

10%

48

乘�/span>

生脉饮（人参方）

▱�/span>

10%

49

乘�/span>

炙甘草合剁�/span>

10%

50

乘�/span>

六味安神胶囊

▱�/span>

10%

51

乘�/span>

榆栀止血颗粒

10%

52

乘�/span>

大株红景天片

限有冠心病、心绞痛的明确诊断证�?/span>

10%

53

乘�/span>

芪参通络胶囊

10%

54

乘�/span>

补虚通瘀颗粒

10%

55

乘�/span>

龙加通络胶囊

▱�/span>

10%

56

乘�/span>

芪丹通脉牆�/span>

10%

57

乘�/span>

地奥心血康片（软胶囊（�/span>

10%

58

乘�/span>

通心舒胶囉�/span>

▱�/span>

10%

59

乘�/span>

灯盏细辛注射涱�/span>

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患耄�/span>

30%

60

乘�/span>

血塞通分散片

▱�/span>

10%

61

乘�/span>

银杏叶酊

▱�/span>

10%

62

乘�/span>

复脉定胶囉�/span>

10%

63

乘�/span>

复方龙血竭胶囉�/span>

10%

64

乘�/span>

脑栓康复胶囊

10%

65

乘�/span>

心速宁胶囊

10%

66

乘�/span>

猴头健胃灵片

10%

67

乘�/span>

舒肝消积丷�/span>

▱�/span>

10%

68

乘�/span>

胃痞消颗粑�/span>

▱�/span>；限有明确诊断证据的萎缩性胃炎患耄�/span>

10%

69

乘�/span>

复方小活络丸

10%

70

乘�/span>

祛风骨痛巴布膎�/span>

▱�/span>

10%

71

乘�/span>

威灵骨刺膎�/span>

▱�/span>

10%

72

乘�/span>

滑膜炎胶囉�/span>

10%

73

乘�/span>

狼疮丷�/span>

10%

74

乘�/span>

舒筋通络颗粒

10%

75

乘�/span>

补肾通淋颗粒

10%

76

乘�/span>

舟车丷�/span>

10%

77

乘�/span>

分清五淋丷�/span>

▱�/span>

10%

78

乘�/span>

黄莪胶囊

10%

79

乘�/span>

龙金通淋胶囊

▱�/span>

10%

80

乘�/span>

双冬胶囊

▱�/span>

10%

81

乘�/span>

益肾化湿颗粒

▱�/span>

10%

82

乘�/span>

血脂康牆�/span>

10%

83

乘�/span>

脂必妥胶囉�/span>

10%

84

乘�/span>

消炎利胆分散牆�/span>

10%

85

乘�/span>

生肌八宝敢�/span>

10%

86

乘�/span>

提毒敢�/span>

10%

87

乘�/span>

消癌平口服液

限中晚期癌症

10%

88

乘�/span>

通关藤注射液

（消癌平注射液）

限二级及以上医疗机构中晚期癌痆�/span>

30%

89

乘�/span>

妇科再造胶囉�/span>

▱�/span>

10%

90

乘�/span>

经前舒颗粑�/span>

▱�/span>

10%

91

乘�/span>

香附调经止痛丷�/span>

▱�/span>

10%

92

乘�/span>

化瘀散结灌肠涱�/span>

10%

93

乘�/span>

加味生化颗粒

10%

94

乘�/span>

妇可靖胶囉�/span>

10%

95

乘�/span>

保妇康凝胵�/span>

10%

96

乘�/span>

椿乳凝胶

10%

97

乘�/span>

妇必舒阴道泡腾片

▱�/span>

10%

98

乘�/span>

安坤片、胶囉�/span>

▱�/span>

10%

99

乘�/span>

定坤丷�/span>

▱�/span>；限月经不调＋�/span>

行经腹痛

10%

100

乘�/span>

明目地黄胶囊

10%

101

乘�/span>

止血祛瘀明目牆�/span>

10%

102

乘�/span>

复方血栓通滴丷�/span>

▱�/span>

10%

103

乘�/span>

冰连滴耳剂

10%

104

乘�/span>

小儿鼻炎牆�/span>

10%

105

乘�/span>

苍耳子鼻炎滴丸

10%

106

乘�/span>

小儿青翘颗粒

（小儿金翘颗粒）

10%

107

乘�/span>

八味锡类敢�/span>

10%

108

乘�/span>

甘桔清咽颗粒

10%

109

乘�/span>

正骨紫金丷�/span>

10%

110

乘�/span>

关节镇痛巴布膎�/span>

10%

111

乘�/span>

全杜仲胶囉�/span>

限肾虚腰痚�/span>

10%

112

乘�/span>

复方青黛丷�/span>

10%

113

乘�/span>

复方硫黄乳膏

▱�/span>

10%

114

乘�/span>

蛇脂参黄软膏

▱�/span>

10%

115

乘�/span>

银屑胶囊（颗粒）

▱�/span>

10%

116

乘�/span>

郁金银屑牆�/span>

10%

117

乘�/span>

安神丷�/span>

30%

118

乘�/span>

六味明目丷�/span>

30%

119

乘�/span>

六味安消丷�/span>

30%

120

乘�/span>

凉血十味散（片）

30%

121

乘�/span>

消白软膏

30%

122

乘�/span>

锡类敢�/span>

10%

123

乘�/span>

明目蒺藜丷�/span>

10%

序号

支付

类别

药品名称

剂型

医保支付

标准

夆�span>�?span>

个人自付

比例

1

乘�/span>

阿卡波糖

咀嚼片

*

30%

2

乘�/span>

利司那肽

注射剁�/span>

*

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI�?5的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处斸�/span>

30%

3

乘�/span>

恩格列净

口服常释剂型

*

限二线用�?/span>

30%

4

乘�/span>

卡格列净

口服常释剂型

*

限二线用�?/span>

30%

5

乘�/span>

麦格司他

口服常释剂型

*

陏�/span>C型尼曼匹克病患耄�/span>

30%

6

乘�/span>

司来帕格

口服常释剂型

*

陏�/span>WHO功能分级II�?/span>-III级的肺动脉高压（WHO�?/span>1组）的患耄�/span>

30%

7

乘�/span>

重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物

注射剁�/span>

1399元（18mg/10ml/支）

限急性心肌梗死发痄�/span>12小时内使�?/span>

30%

8

乘�/span>

罗沙司他

口服常释剂型

*

限慢性肾脏病引起贫血的患耄�/span>

30%

9

乘�/span>

复方氨基酷�span>＇�/span>18AA-Ⅳ�/span>-SF（�/span>

注射剁�/span>

30兂�/span>

＇�/span>100ml/瓶）：�/span>

70.08元（250ml/瓶）：�/span>133.16元（500ml/瓶）

限经营养风险筛查，明确具有营养风险的患者。消化道有功能患者使用时不予支付

50%

10

乘�/span>

波生�?/span>

口服常释剂型

*

32mg/片（分散片）陏�/span>3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者；125mg/片限WHO功能分级II�?/span>-IV级的肺动脉高压（WHO�?/span>1组）的患耄�/span>

30%

11

乘�/span>

利奥西呱

口服常释剂型

*

限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压＇�/span>CTEPH）或不能手术皃�/span>CTEPH，且＇�/span>WHO FC）为II-III的患者；2.动脉性肺动脉高压＇�/span>PAH）且＇�/span>WHO FC）为II-III患者的二线用药

30%

12

乘�/span>

马昔腾坦

口服常释剂型

*

陏�/span>WHO功能分级II�?/span>-III级的肺动脉高压（WHO�?/span>1组）的患耄�/span>

30%

13

乘�/span>

奈诺沙星

口服常释剂型

16.2兂�/span>

＇�/span>250mg/粒）

限二线用�?/span>

30%

14

乘�/span>

贝达喹啉

口服常释剂型

*

限耐多药结核患耄�/span>

10%

15

乘�/span>

德拉马尼

口服常释剂型

*

限耐多药结核患耄�/span>

10%

16

乘�/span>

丙酚替诺福韦

口服常释剂型

17.98兂�/span>

＇�/span>25mg/片）

限慢性乙型肝炎患耄�/span>

30%

17

乘�/span>

艾尔巴韦格拉瑞韦

口服常释剂型

*

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患耄�/span>

30%

18

乘�/span>

来迪派韦索磷布韦

口服常释剂型

*

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患耄�/span>

30%

19

乘�/span>

索磷布韦维帕他韦

口服常释剂型

*

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患耄�/span>

30%

20

乘�/span>

艾考恩丙替

口服常释剂型

43元（每片�?/span>150mg艾维雷韦＋�/span>150mg考比司他＋�/span>200mg恩曲他滨＋�/span>10mg丙酚替诺福韦（�/span>

限艾滋病病毒感染

10%

21

乘�/span>

重组细胞因子基因衍生蛋白

注射剁�/span>

325元（10μg/瓶）

陏�/span>HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患耄�/span>

30%

22

乘�/span>

帕妥珠单抖�/span>

注射剁�/span>

*

限以下情况方可支付，且支付不超过12个月９�/span>1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗、�/span>2.具有高复发风�?/span>HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗

30%

23

乘�/span>

信迪利单抖�/span>

注射剁�/span>

2843元（10ml:100mg/瓶）

限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患耄�/span>

50%

24

乘�/span>

阿来替尼

口服常释剂型

*

限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患耄�/span>

30%

25

乘�/span>

培唑帕尼

口服常释剂型

160兂�/span>

＇�/span>200mg/片）：�/span>

272兂�/span>

＇�/span>400mg/片）

限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疖�/span>

30%

26

乘�/span>

呋喹替尼

口服常释剂型

94.5兂�/span>

＇�/span>1mg/粒）：�/span>

378元（5mg/粒）

限转移性结直肠癌患者的三线治疗

30%

27

乘�/span>

吡咯替尼

口服常释剂型

*

限表皮生长因子受佒�/span>2＇�/span>HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗

30%

28

乘�/span>

芦可替尼

口服常释剂型

*

限中危或高危的原发性骨髓纤维化＇�/span>PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患耄�/span>

30%

29

乘�/span>

奥拉帕利

口服常释剂型

*

限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患耄�/span>

30%

30

乘�/span>

�?span>培非格司�?/span>

注射剁�/span>

*

限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患耄�/span>

30%

31

乘�/span>

托法替布

口服常释剂型

*

限诊断明确的类风湿关节炎经传绞�/span>DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低亍�/span>50%者，并需风湿病专科医师处斸�/span>

30%

32

乘�/span>

特立氟胺

口服常释剂型

*

限常规治疗无效的多发性硬化患耄�/span>

30%

33

乘�/span>

阿达木单抖�/span>

注射剁�/span>

1290元（40mg/0.4ml预填充式注射笔，

40mg/0.4ml预填充式注射器，

40mg/0.8ml预填充式注射笔，

40mg/0.8ml预填充式注射器）

限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低亍�/span>50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎（�/span>NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低亍�/span>50%者；并需风湿病专科医师处方、�/span>2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药

30%

34

乘�/span>

苰�span>夫利西单抖�/span>

注射剁�/span>

*

限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低亍�/span>50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎（�/span>NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低亍�/span>50%者；并需风湿病专科医师处方、�/span>2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药、�/span>3.克罗恩病患者的二线治疗、�/span>4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗

30%

35

乘�/span>

利多卡因

凝胶

贴膏

19元（700mg/片）

限带状疱疹患耄�/span>

30%

36

乘�/span>

尤瑞克林

注射剁�/span>

*

限新发的急性中度缺血性脑卒中患者，应在发作48小时内开始使用，支付不超迆�/span>21�?/span>

30%

37

乘�/span>

乌美溴铵维兰特罗

吸入

粉雾剁�/span>

219元（（乌美溴铴�/span>62.5μg,维兰特罗25μg（�/span>*30吸）

限中重度慢性阻塞性肺痄�/span>

30%

38

乘�/span>

茚达特罗格隆溴铵

吸入粉雾剂用胶囊

*

限中重度慢性阻塞性肺痄�/span>

30%

39

乘�/span>

奥马珠单抖�/span>

注射剁�/span>

*

限经吸入型糖皮质激素和长效吸入垊�/span>β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证�?/span>

30%

40

乘�/span>

地塞米松

玻璃

体内

植入剁�/span>

4000元（0.7mg/支）

限视网膜静脉阻塞＇�/span>RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件９�/span>1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方：�/span>2.首次处方时病眼基线矫正视劚�/span>0.05-0.5：�/span>3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影戕�/span>OCT（全身情况不允许的患者可以提侚�/span>OCT血管成像）证据：�/span>4.每眼累计最多支仗�/span>5支，每个年度最多支仗�/span>2�?/span>

30%

41

乘�/span>

阿柏西普

眼内注射溶液

*

限以下疾病：1. 50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件９�/span>1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方：�/span>2.首次处方时病眼基线矫正视劚�/span>0.05-0.5：�/span>3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影戕�/span>OCT（全身情况不允许的患者可以提侚�/span>OCT血管成像）证据：�/span>4.每眼累计最多支仗�/span>9支，�?/span>1年度最多支仗�/span>5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计箖�/span>

30%

42

乘�/span>

地拉罗司

口服常释剂型

*

30%

43

乘�/span>

钆特醆�/span>

注射剁�/span>

106.89元（10ml/支）：�/span>145.8元（15ml/支）：�/span>

181.72元（20ml/支）

30%

44

�

芪黄通秘软胶囉�/span>

2.1元（0.5g/粒）

30%

45

�

冬凌草滴丷�/span>

0.19兂�/span>

＇�/span>40mg/丸）

限放疗后急性咽炎的轻症患耄�/span>

30%

46

�

痰热清胶囉�/span>

4.3元（0.4g/粒）

30%

47

�

金花清感

颗粒

9.26元（5g/袋）

30%

48

�

麻芩消咳

颗粒

4.79元（8g/袋）

30%

49

�

射麻口服涱�/span>

*

30%

50

�

芪黄颗粒

7.5元（5g/袋）

30%

51

�

注射用益气复脉（冻干（�/span>

16.5兂�/span>

＇�/span>0.65g/瓶）

限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛及冠心病所致左心功能不�?/span>II-III级的患者，单次住院最多支仗�/span>14�?/span>

30%

52

�

八味芪龙

颗粒

2.93元（6g/袋）

限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期患耄�/span>

30%

53

�

杜蛭丷�/span>

6.49元（5g/25粒）

限中风病中经络恢复期患耄�/span>

30%

54

�

脑心安胶囉�/span>

1.38元（0.3g/粒）

限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患耄�/span>

30%

55

�

芪丹通络

颗粒

4.16元（8g/袋）

30%

56

�

芪芎通络

胶囊

0.69元（0.5g/粒）

限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期患耄�/span>

30%

57

�

西红芰�/span>

总苷牆�/span>

16.5兂�/span>

＇�/span>12mg/片）

限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患耄�/span>

30%

58

�

注射用丹参多酚酸

58.5兂�/span>

＇�/span>0.13g/支）

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支仗�/span>14�?/span>

30%

59

�

食道平散

163元（10g/瓶）

限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患耄�/span>

30%

序号

支付

类别

药品名称

剁�span>垊�span>

夆�span>�?span>

个人

自付比例

1

乘�/span>

艾普拉唑

口服常释剂型

限有十二指肠溃疡、反流性食管炎

诊断患者的二线用药

30%

2

乘�/span>

普芦卡必�?/span>

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

3

乘�/span>

白眉蛇毒

血凝酶

注射剁�/span>

限出血性疾病治疗的二线用药：�/span>

预防使用不予支付

30%

4

乘�/span>

尖吻蝮蛇

血凝酶

注射剁�/span>

限出血性疾病治疗的二线用药：�/span>

预防使用不予支付

30%

5

乘�/span>

矛头蝮蛇

血凝酶

注射剁�/span>

限出血性疾病治疗的二线用药：�/span>

预防使用不予支付

30%

6

乘�/span>

蛇毒血凝酶

注射剁�/span>

限出血性疾病治疗的二线用药：�/span>

预防使用不予支付

30%

7

乘�/span>

曲美他嗪

口服常释剂型

限稳定性心绞痛患者的二线治疗

30%

8

乘�/span>

曲美他嗪

缓释控释剂型

限稳定性心绞痛患者的二线治疗

30%

9

乘�/span>

吡美莫司

软膏剁�/span>

限重度特应性皮炎患者的二线用药

30%

10

乘�/span>

他克莫司

软膏剁�/span>

限重度特应性皮炎患者的二线用药

30%

11

乘�/span>

氟罗沙星

注射剁�/span>

限二线用�?/span>

30%

12

乘�/span>

吉米沙星

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

13

乘�/span>

洛美沙星

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

14

乘�/span>

洛美沙星

注射剁�/span>

限二线用�?/span>

30%

15

乘�/span>

莫西沙星

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

16

乘�/span>

替考拉�?/span>

注射剁�/span>

限甲氧西林耐药阳性球菌感染的

二线治疗

30%

17

乘�/span>

左奥硝唑

氯化钟�/span>

注射剁�/span>

限二线用�?/span>

30%

18

乘�/span>

利奈唑胺

口服常释剂型

限万古霉素治疗不可耐受的重痆�/span>

感染的二线治疗；限耐万古霉素的

肠球菌感柒�/span>

30%

19

乘�/span>

利奈唑胺

葡萄糕�/span>

注射剁�/span>

限万古霉素治疗不可耐受的重痆�/span>

感染的二线治疗；限耐万古霉素的

肠球菌感柒�/span>

30%

20

乘�/span>

福莫司汀

注射剁�/span>

10%

21

乘�/span>

替莫唑胺

口服常释剂型

限多形性胶质母细胞瘤�?/span>

间变性星形细胞瘤

10%

22

乘�/span>

塞来昔布

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

23

乘�/span>

依托考昔

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

24

乘�/span>

利扎曲普�?/span>

口服常释剂型

限偏头痛急性发作患者的二线用药

30%

25

乘�/span>

舒马普坦

口服常释剂型

限偏头痛急性发作患者的二线用药

30%

26

乘�/span>

佐米曲普�?/span>

口服常释剂型

限偏头痛急性发作患者的二线用药

30%

27

乘�/span>

屈昔多巴

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

28

乘�/span>

奥洛他定

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

29

乘�/span>

茚达特罗

粉雾剁�/span>

限二线用�?/span>

30%

30

乘�/span>

福多司坦

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

31

乘�/span>

可愈

口服液体剁�/span>

▱�/span>；限二线用药

30%

32

乘�/span>

贝他斯汀

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

33

乘�/span>

地氯雷他宙�/span>

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

34

乘�/span>

依美斯汀

缓释控释剂型

限二线用�?/span>

30%

35

乘�/span>

左西替利�?/span>

口服常释剂型

限二线用�?/span>

30%

36

乘�/span>

贝美前列紟�/span>

滴眼剁�/span>

限二线用�?/span>

30%

37

乘�/span>

拉坦前列紟�/span>

滴眼剁�/span>

限二线用�?/span>

30%

38

乘�/span>

曲伏前列紟�/span>

滴眼剁�/span>

限二线用�?/span>

30%

39

乘�/span>

德谷胰岛紟�/span>

注射剁�/span>

限中长效胰岛素难以控制的

2型糖尿病患耄�/span>

10%

40

�

注射用黄�?/span>

多糖

限二级及以上医疗机构肿瘤患者，

单次住院最多支仗�/span>14�?/span>

30%

41

�

阿帕替尼

口服常释剂型

限既往至少接受迆�/span>2种系统化疗后

进展或复发的晚期胃腺癌或

胂�/span>-食管结合部腺癌患耄�/span>

30%

序号

支付

类别

药品名称

剁�/span>垊�/span>

夆�/span>�?/span>

门诊慢性病标注

1

乘�/span>

二甲双胍Ⅰ�/span>

缓释控释剂型

糖尿�

2

乘�/span>

西格列汀二甲双胍⅟�/span>

口服常释剂型

限二线用�?/span>

糖尿�

3

乘�/span>

吡格列酮二甲双胍

口服常释剂型

糖尿�

4

乘�/span>

瑞格列奈二甲双胍⅟�/span>

瑞格列奈二甲双胍Ⅰ�/span>

口服常释剂型

糖尿�

5

乘�/span>

利格列汀二甲双胍⅟�/span>

利格列汀二甲双胍Ⅰ�/span>

口服常释剂型

限二线用�?/span>

糖尿�

6

乘�/span>

吲达帕胺Ⅰ�/span>

缓释控释剂型

高血�

7

乘�/span>

培哚普利吲达帕胺

口服常释剂型

高血�

8

乘�/span>

培哚普利氨氯地平⅟�/span>

培哚普利氨氯地平Ⅰ�/span>

培哚普利氨氯地平Ⅱ�/span>

口服常释剂型

高血�

9

乘�/span>

奥美沙坦酯氨氯地干�/span>

口服常释剂型

限对其它血管紧张素Ⅰ�/span>拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患耄�/span>

高血�

10

乘�/span>

替米沙坦氨氯地平

口服常释剂型

限对其它血管紧张素Ⅰ�/span>拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患耄�/span>

高血�

11

乘�/span>

坎地氢噻

口服常释剂型

高血�

12

乘�/span>

恩他卡朋双多巳�/span>

恩他卡朋双多巳�/span>Ⅰ�/span>

恩他卡朋双多巳�/span>Ⅱ�/span>

恩他卡朋双多巳�/span>Ⅲ�/span>

口服常释剂型

限二线用�?/span>

帕金�

13

乘�/span>

复方卡比多巴

口服常释剂型

帕金�

14

乘�/span>

雷沙吉兰

口服常释剂型

限二线用�?/span>

帕金�

15

乘�/span>

阿卡波糖

咀嚼片

糖尿�

16

乘�/span>

利司那肽

注射剁�/span>

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI�?5的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处斸�/span>

糖尿�

17

乘�/span>

恩格列净

口服常释剂型

限二线用�?/span>

糖尿�

18

乘�/span>

卡格列净

口服常释剂型

限二线用�?/span>

糖尿�

19

乘�/span>

丙酚替诺福韦

口服常释剂型

限慢性乙垊�/span>

肝炎患耄�/span>

慢性肝�

20

乘�/span>

艾尔巴韦格拉瑞韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患耄�/span>

慢性肝�

21

乘�/span>

来迪派韦索磷布韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患耄�/span>

慢性肝�

22

乘�/span>

索磷布韦维帕他韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患耄�/span>

慢性肝�

23

乘�/span>

重组细胞因子基因衍生蛋白

注射剁�/span>

陏�/span>HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患耄�/span>

慢性肝�

24

�

食道平散

限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患耄�/span>

恶性肿�

序号

支付类别

药品名称

剂型

夆�/span>�?/span>

门诊大病标志

1

乘�/span>

戈那瑞林

注射剁�/span>

恶性肿�

2

乘�/span>

曲普瑞林

注射剁�/span>

恶性肿�

3

乘�/span>

罗沙司他

口服常释剂型

限慢性肾脏病引起

贫血的患耄�/span>

尿毒痆�/span>